تحقیق تب خونريزي دهنده كريمه- كنگو ( CCHF )

تحقیق تب خونريزي دهنده كريمه- كنگو ( CCHF )

تحقیق تب خونريزي دهنده كريمه- كنگو ( CCHF )

تحقیق تب خونريزي دهنده كريمه- كنگو ( CCHF ) در حجم 23 صفحه و در قالب word و قابل ویرایش و با قسمتی از متن زیر:

علائم باليني 4 مرحله دارد :

  • دوره كمون : طول مدت نهفتگي بستگي به راه ورود ويروس دارد . به دنبال گزش كنه 3-1 روز و حداكثر به 9 روز مي رسد دوره كمون پس از تماس با بافت يا خون آلوده 6-5 روز است كه از حداكثر 13 روز تجاوز نمي كند .
  • دوره مقدماتي:شروع علائم ناگهاني است . بيمار دچار سردرد شديد ، تب ، لرز، دردعضلاني خصوصا در ناحيه پشت و پاها ، گيجي ، درد و سفتي گردن ، درد و قرمزي چشم ، ترس از نور و علائم مشابه مي شود. ممكن است حالت تهوع ، استفراغ گلو درد هم باشد و گاه با اسهالودرد منتشر شكمي همراه است.تب معمولا 3ـ16 روز طول ميكشد .

متوسط زمان علا ئم اوليه سه روز است . تورم و قرمزي صورت گردن و قفسه صدري پرخوني حلق و ناحيه كام نرم و سخت شايع هستند .پس از چند روز بيمارممكن است عدم تعادل و حالت گيجي يا تهاجمي پيدا كند سپس بي قراري جاي خود را به خواب آلودگي ، افسردگي و سستي مي دهد . تغييرات قلبي عروقي شامل كاهش جريان خون و كاهش فشار خون ديده مي شود . لكوپني و ترمبوسيتوپني نيز در اين مرحله مشاهده مي شود .

3- مرحله خونريزي دهنده :اين مرحله 5-3 روز پس از شروع بيماري پيرا مي شود . 4 رئز طول مي كشد . خونريزي در مخاط ها و پتشي در پوست به خصوص در قسمت بالاي بدن و در طول خط زير بغلي و زير پستان در خانم ها ديده مي شود . به دنبال پتشي ممكن است هماتوم و ساير پديده هاي خونريزي دهنده مثل ملنا ، هماتوري ، اپيستاكسي ، خونريزي از دهان ، ملتحمه گوش ها ، رحم و حتي خلط خوني پيدا مي شود . گاه خونريزي از بيني ، استفراغ خوني ، ملنا و خونريزي از رحم آنقدر شديد است كه بيمار نياز به ترانسفو زيون خون دارد . در بعضي فقط پتشي ها ظاهر مي شود ( حدود 15% ) مشكلات تنفسي به دنبال پنوموني خونريزي دهنده در حدود 10% مبتلايان ديده مي شود . سيستم رتيكولو اندوتليال به دليل ابتلا ويروس موجب هپاتيت ايكتريك مي شود . بزرگي كبد و طحال در يك سوم آن ها ايجاد مي شود . آزمايشات فونكسيون كبدي غير طبيعي هستند  . به خصوص SGOT  و در مرحله پاياني بيماري سطح بيلي روبين سرم افزايش مي يابد . در بيماراني كه پيش آگهي خوبي ندارند ، علائم نارسائي هپاتونال و نارسايي ريه از روز پنجم ديده مي شود . اين گونه بيماران به سرعت حتي در روزهاي اول بيماري بد حال مي شوند . در اين ها لكوستيوز بيشتر از لكوپني وجود دارد . وجود ترمبوسيتوپني در مراحل اوليه نيز دليل بدي پيش آگهي است .PTT.PT   اختلال دارند FDP  نيز افزايش مي يابد كه اين ها دليل بر DIC   مي باشد .

مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقي خون ، خونريزي مغزي ، كمبود مايعات ناشي از اسهال و يا ادم ريوي رخ مي دهد . مرگ و مير CCHF  حدود 30 % است كه معمولا در هفته دوم بيماري واقع مي شود . در بيماراني كه بهبود مي يابند علائم بهبودي از روزهاي نهمن تا دهم شروع بيماري اتفاق مي افتد .

4- مرحله نقاهت :بهبودي بيماران با كم رنگ شدن ضايعات پوستي آغاز مي شود . اغلب بيماران در هفته سوم به بعد با طبيعي شدن شاخ هاي خوني و آزمايش ادرار از بيمارشتان مرخص مس شوند . دوره نقاهت خصوصا ضعف طولاني براي يكماه و حتي بيشتر باقي مي ماند .گاهي موها به طور كامل مي ريزد . بهبودي معمولا بدون عارضة ماندگار است . گرچه التهاب عصبي ( نوريت ) يك يا چند عصب ممكن است تا چند ماه باقي بماند .

تشخيص آزمايشگاهي :

تشخيص مواد مشكوك به CCHF  در آزمايشگاه با درجه ايمني بالا

( BiosaftyLevel-4   ) انجام مي گيرد .

از روز ششم بيماري آنتي بادي igM  و  igG  به روش ELISA   از سرم بيمار جدا مي شود . سطح  igM  تا چهار ماه قابل اندازه گيري است و پس از آن igM  رو به كاهش مي گذارد اما تا پنج سال قابل شناسايي مي باشد .

روش تشخيصي ديگر جداسازي ويروس از خون يا نمونه هاي بافتي است كه با روشهايي مانند محيط كشت سلولي ،  EIA  ، ايمنوفلورسانس و  PCR  در اولين هفته بيماري قابل انجام است . ممكن است در مبتلايان به فرم كشنده و حاد پاسخ آنتي بادي قابل اندازه گيري نباشد كه در اين صورت جداسازي ويروس يا آنتي ژن ويروس كمك كننده مي باشد .

 درمان :

اگر فردي علائم منطبق بر تشخيص محتمل تب خونريزي دهنده كريمه كنگو را دارا باشد بايستي فورا در شرايط ايزوله در بيمارستان بستري و مورد مداوا قرار گيرد . هنگام بستري معاينه دقيق پوست بيمار از نظر احتمال وجود كنه لازم است .

  • اقدامات حمايتي : شامل اصلاح آب و الكتروليت ، درمان DIC و جبران حجم  داخل عروقي از دست رفته مي باشد .

در صورت افت شديد هماتوكريت ترانسفوزيون خون لازم است و در موارد ترمبوسيتوپني شديد و نشانه هاي خونريزي فعال تجويز پلاكت كمك كننده است .

استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نياز مانعي ندارد . از تجويز آسپرين به احاظ احتمال شديد خونريزي خودداري گردد . كنترل مداوم علائم حياتي تا پايان وضع بحراني بيمار ضروري است.

  • درمان ضد ويروسي :ريباويرين در درمان مبتلايان تا حدود زيادي مؤثر است . طول دوره درمان ضد ويروسي 10 روز است . ابتدا 30 mg / kg يكجا تجويز مي شودسپس 15 mg / kg در هر 6 ساعت براي 4 روز و 7/5 mg / kg  در هر 8 ساعت براي 6 روز ادامه مي يابد . تجويز دارد در اسرع وقت و در 6 روز اول بيماري با بهبود بيشتري همراه بوده است شكل دارويي موجود دارو شامل قرص هاي 100 و 200 ميلي گرمي ، تزريقي و استنشاقي است . كميته فني كشوري ، ريباويرين خوراكي را براي شروع درمان در اكثر بيماران توصيه مي نمايد ولي در موارد زير نوع تزريقي با همان دوز خوراكي ترجيح دارد .
  • علائم اختلالات سيسنم عصبي مثل تشنج ، كما ، اختلالات رفتاري و علائم لتراليزه
  • علائم اختلالات شديد متابوليك مانند اسيدوز ، هيدراتاسيون شديد ، هيپوتاسيون يا استفراغ هاي شديد
  • علائمي كه با پيش آگهي بدتري همراه است مانند :ترمبو ستيو پني كمتر از 100 هزار در 3 روز اول بيماري و كمتراز 20 هزار در هر زمان ديگر هموگلوبين كمتر از 7 گرم در دسي ليتر و علائم DIC .
  • نارسايي كبدي ، ريوي و ادم ريه

توجه :

به خاطر تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانم هاي باردار فقط در صورت وجود تهديد جان مادر بلامانع است .

پيشگيري :

اساس پيشگيري مبتني بر سه ركن عمده شامل بيماريابي و درمان به موقع مبتلايان ، افزايش آگاهي عموم مردم ( در زمينه راهخ هاي انتشار و پيشگيري بيماري )و همچنين هماهنگي بين بخشي

 با ارگان هاي ذيربطجهت مبارزه با بيماري است . به اختصار مي توان روش كنترل و پيش گيري بيماري را تحت عناوين ذيل ذكر نمود :

  • حذف ناقل : كنه ناقل هيالوما كه پس از آلودگي به ويروس مادامالعمر آلوده باقي مي ماند ، تقريبا در اكثر نقاط پرورش دام كشور ما وجود دارد . لذا كنه زدايي دام ها و كاهش جمعيت ناقل به كنترل بيماري مي تواند كمك نمايد . البته مسلم است چنين اقداماتي در محيط هاي دامپروري امروزي با امكانات زيست محيطي مناسب مؤثر است. در غير اين صورت كنه زدايي دامپروري سنتي كه از فضاهاي مناسب و استاندارد برخوردار نيستند چندان مؤثر نخواهد بود .
  • محافظت از گزش توسط ناقل : كساني كه در محيط هاي روستايي و دامپروري خصوصا درفصول بهار تا پاييز حضور دارند بايستي اقدامات حفاظتي فردي جهت دور ماندن از گزش كنه را دانسته ورعايت نمايند . اين اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور كننده حشرات بر روي بدن( مثل DEET ) و لباس مانند ( پرمترين ) ، پوشيدن نواحي در معرض گزش كنه مانند استفاده از دستكش ، پاچه شلوار را داخل جوراب كردن ، بستن دكمه سر آستين ، بربرسي منظم لباس و پوست از نظر وجود كنه و در صورت وجود برداشتن آن ها به طريقي كه موجب ماندن قسمت دهاني كنه در پوست نشود .

از له كردن كنه بر روي پوست بدن به شدت پرهيز شود .

  • پرهيز از تماس با منبع بيماري : تماس مستقيم پوستي مخاطي با خون به ترشحات آلوده دامي در حين ذبح يا زايمان دام موجب انتقال بيماري مي شود . لذا در حين چنين اقداماتي بايستي از دستكش و لوازم محافظتي استفاده نمود . به عموم مردم نيز توصيه مي شود از ذبح دام در محيط خارج از كشتارگاه خودداري نمايند . با توجخ به اين كه اسيدوزي كه پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حيوان پيدا مي شود موجب از بين رفتن ويريس مي شود در كشتارگاه هاي صنعتي لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضاي 4 درجه سانتي گراد نگهداري مي شود و سپس به بازار عرضه يا منجمد مي گردد .

لذا توصيه بر اين است كه افراد از مصرف گوشت دامي كه به طور غير بهداشتي ذبح و عرضه گرديده است خودداري نمايند.نهايتا اقدام احتياطي ديگر پوشيدن دستكش هنگام تماس با گوشت و خون دامي مشكوك مي باشد . با توجه به حساسيت ويروس نسبت به حرارت و از بين رفتن ظرف 15 دقيقه در حرارت 85 درجه در صورتيكه فرآورده هاي دامي به خوبي با حرارت پخته شود خطر انتقال بيماري متصور نخواهد بود .

4- كنترل آلودگي دامي :مهم ترين اصل در كنترل  بيماري كريمه كنگو دامي ايجاد قرنطينه هاي بين مرزي دامي است تا به طور جدي از تردد دام آلوده جلوگيري شود لذا به عموم مردم بايستي توصيه نمود به شدت از خريد و مصرف گوشت دامي كه به طريق غير قانوني و قاچاق وارد كشور مي شود خودداربي نمايند شناسايي دام هاي آلوده با تست هاي سرولوژي و معدوم  نمودن آن ها روش عملي و مؤثري در كنترل آلودگي نبوده است .

5-بيماري ودرمان به موقع :با توجه به اينكه تماس با خون و ترشحات فرد مبتلا نيز موجب انتقال ميشود شناسايي به موقع ،بستري و درمان بيماران علاوهه بر كاهش ميزان مرگ و مير ،اقدامي  اساسي در پيشگيري از انتشار بيماري نيز محسوب        مي گردد . لذا در شرايط فعلي كه بيماري به صورت بومي در اكثر نقاط كشور ما ديده شده است اين رسالت بر دوش كليه همكاران گروه پزشكي است كه هنگام مواجهه با افراد مبتلابه تب وخونريزي و به ويژه ترمبوسيتوپني به فكر تب كريمه كنگو نيز بوده و جهت تشخيص و درمان فوري بيماران را راهنمايي فرمايند .

6- ايزولاسيون بيمار : يكي از جلوه هاي انتشار بيماري عفونت بيمارستاني است به لحاظ سهولت سرايت بيماري از فرد نبتلا به مراقبت كنندگان ، تا كنون همه گيري هاي ناگهاني و شديدي از اين طريق در سطح دنيا ديده شده است لذا بيماران با تشخيص محتمل بيماري كه داراي خونريزي فعال مي باشند ، بايستي در اطاق خصوصي ايزوله بستري شوند و ملاقات بيمار تا حد مراقبت هاي ضروري محدود شوند پرسنل بايستي از لوازم حفاظتي به منظور پيشگيري از تماس پوست و مخاطشان با خون و ديگر مايعات بدن بيمار استفاده نمايند . در برخورد با بيماراني كه مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال يا خونريزي فعال هستند براي پيشگيري از وسايل حفاظتي هنگام تماس با اين بيماران شامل كلاه ، عينك ، دو جفت دستكش، روپوش ، گان ، پيش بند پلاستيكي و چكمه استفاده شود .

رعايت اصول احتياطات همه جانبه در خصوص سوزن هاي يك بار مصرف ، تيغ و ديگر لوازم برنده بايستي مد نظر قرار گيرد . بهترين روش ضدعفوني لوازم استفاده از حرارت و يا مواد گند زداي كلر دار است . توصيه مي شود بيماراني كه خونريزي دارند تا كنترل خونريزي جابجا نشوند . توصيه مي شود ظروف نمونه گيري از اين بيماران پلاستيكي باشد و روي آن برچسب “ خطر سرايت بيماري ” نصب گردد .

7- پيگيري موارد تماس با منبع عفونت : تمام موارد تماس در فضاي بسته ظرف سه هفته پس از شروع علائم بيماري بايستي شناسايي شوند . همه آن ها حداقل دو هفته مراقبت شوند . موارد تب بالاتر از 3/38 سانتي گراد فورا در مركز درماني داراي امكانات ايزولاسيون بستري شوند . بنابراين محل اسكان بيمار از دو هفته قبل از بيماري بايستي مشخص شده و دنبال موارد گزارش شده يا تشخيص داده نشده بگرديد . نهايتا اين كه نيازي به تهيه نمونه خون اطرافيان بدون علامت و ارسال به انستيتوپاستور

نمي باشد . در هنگامي كه پرسنل مراقب بيمار در معرض تماس پوستي يا پوستي مخاطي با خون ، مايعات بدن و يا فضولات بيمار قرار مي گيرند بايستي فورا سطح الوده را با آب و صابون بشويند . سطوح مخاطي مانند ملتحمه نيز با مقادير فراوان آب يا محلول

شستشوي چشم شسته شود . اين گونه افراد بايد حداقل به مدت 14 روز تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آن ها روزانه كنترل شود و در صورت ظهور علائم باليني منطبق بر تعريف مشكوك –درمان آغاز گردد . در كاركنان بهداشتي درماني و آزمايشگاهي چنان چه هنگام مراقبت بيمار مبتلا به  CCHF  سوزن آلوده يا هر وسيله تيز آلوده به پوست آن ها نفوذ كرد لازم است به عنوان شيميوپروفيلا كسي از ريباويرين به مدت 5 روز به مقدار 200 ميلي گرم هر 12 ساعت استفاده نمايند .

8-واكسيناسيون : گرچه واكسني مشتق از مغز موش به صورت كشته شده عليه CCHF  تهيه شده است و در مناطق محدودي از اروپاي شرقي استفاده شده است ، فعلا واكسن مؤثرز و بي خطر براي مصرف همگاني در انسان فراهم نشده است .

 

مراقبت بيماري :

نظارت و مراقبت هر بيماري مبتني بر داشتن تعريف استاندارد از مورد بيماري مي باشد . كميته فني كشوري به منطور ايجاد هماهنگي لازم در سيستم مراقبت و درمان بيماري سه تعريف ذيل را پيشنهاد نموده است :

تعريف مورد مشكوك CCHF ( Suspected )   : شروع ناگهاني بيماري با تب + درد عضلات + تظاهرات خونريزي دهنده ( شامل راش ، پتشي ، اكيموز ،خونريزي از بينمي و مخاط دهان ، استفراقخوني يا ملنا ،هماتوري ) + شواهد اپيدميولوژيك ( سابقه گزش كنه يا له كردن كنه با دست ، تماس مستقيم با خون يا بافت هاي تازه دام و حيوان آلوده ، تماس مستقيم با ترشحات دفعي بيمار قطعي يا مشكوك به CCHF  ، اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه احتمال تماس با دام وجود داشته اما يك تماس خاص تصادفي را نمي توان مشخص كرد . )